Formule de l’autorité compétente

Renseignements de l’usager :

Nom : ______________________________________________________

Numéro de carte de bibliothèque : ________________________________

J’autorise la bibliothèque à recueillir des renseignements personnels aux fins de m’accorder accès aux documents reproduis sur un autre support en tant que je sois une personne ayant une déficience perceptuelle.

Signature du demandeur : ______________________________________

Attestation par une autorité compétente* :

J’atteste que le demandeur ait une déficience perceptuelle tel que cela est défini dans la Loi sur le droit d’auteur du Canada et est incapable d’utiliser les documents imprimés normaux en raison de l’un des déficiences suivantes :

• la privation en tout ou en grande partie du sens de l’ouïe ou de la vue ou de l’incapacité d’orienter le regard;
• l’incapacité de tenir ou de manipuler un livre;
• une insuffisance relative à la compréhension.

Nom de l’autorité compétente : __________________________________

Signature : __________________________________________________

Profession : __________________________________________________

Adresse : ____________________________________________________

Téléphone : __________________________________________________

Membre du personnel de la bibliothèque : __________________________

* Une autorité compétente doit avoir les connaissances, les compétences et le jugement requis pour déterminer si une personne a une déficience perceptuelle. Les membres des corps professionnels suivants peuvent chacun agir à titre personnel et à l’intérieur du cadre de leur pratique en tant qu’autorité compétente : médecine, ophtalmologie, optométrie, soins infirmiers, ergothérapie, physiothérapie, travail social et éducation spécialisée avec certificat en enseignement spécial.

Avis de collecte de renseignements

La Loi sur le droit d’auteur du Canada autorise la production et l’échange de formats accessibles de matériel original s’il n’y a pas de format accessible existant disponible et seulement pour les personnes ayant une déficience perceptuelle. Conformément aux alinéas 36(1)a) et b) de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée, les renseignements personnels recueillis dans la présente formule sont utilisés par la bibliothèque aux fins de répondre aux critères d’admissibilité pour fournir aux usagers de la bibliothèque un accès au Réseau, qui contient les documents en formats accessibles. Votre numéro de carte de bibliothèque sera transmis au Réseau afin de faciliter votre accès direct à sa collection de bibliothèque en ligne.

Si vous avez des questions concernant la collecte, l’utilisation ou la divulgation de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec votre bibliothèque publique locale.